Patient Forms

Please bring the following to your child’s first appointment:

 

Completed forms
Your driver’s license
Dental insurance cards

1362894293_star_48 New Patient Forms

1362894293_star_48 Authorization for Treatment and Release of Information

1362894293_star_48 HIPAA Consent

1362894293_star_48 Film and Photograph Release

For your reference, please also download our Notice of Privacy Policies pertaining to our obligations to your privacy rights.

 

1362894293_star_48 Office Policy Regarding Treatment

1362894293_star_48 Revised Privacy Practices

Spanish – Español:

 

Por favor traiga los 5 formularios, licencias de conducir y tarjetas de seguro dental para la primera cita de su hijo. Gracias. En su propio tiempo libre, por favor haga clic en cada uno de ellos; imprimalos y luego rellene con bolígrafo:

 

1362894385_StarRed Formas para Pacientes Nuevos

1362894385_StarRed Autorización para el Tratamiento e información

1362894385_StarRed Consentimiento HIPAA

1362894385_StarRed Divulgación de fotografías y filmaciones

Para su referencia, también descargue por favor nuestro aviso de las políticas de privacidad relacionadas con nuestras obligaciones para con los derechos de privacidad.

 

1362894385_StarRed Política de Oficina sobre el Tratamiento

1362894385_StarRed Política de Privacidad

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